Participante | |||
Nombres y Apellidos: | | ||
Edad | | Sexo | |
Información relativa a la salud del niño o niña: (Medicamentos con prescripción médica, intolerancia a ciertos alimentos, alergias, asma, hiperactividad, otros) | | ||
Pediatra | | ||
Telf. | | ||
Ha estado hospitalizado en los últimos dos años? | | ||
Representante | |||
Nombres y Apellidos: | | ||
Parentesco con niño(a): | | ||
Tel. hab. | | ||
Tel. celular | | ||
Tel. oficina | | ||
Dirección | | ||
Otro familiar | |||
Nombres y Apellidos: | | ||
Parentesco con niño(a): | | ||
Tel. hab. | | ||
Tel. celular | | ||
Tel. oficina | | ||
Dirección | |
lunes, 11 de julio de 2011
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