| Participante | |||
| Nombres y Apellidos: | | ||
| Edad | | Sexo | |
| Información relativa a la salud del niño o niña: (Medicamentos con prescripción médica, intolerancia a ciertos alimentos, alergias, asma, hiperactividad, otros) | | ||
| Pediatra | | ||
| Telf. | | ||
| Ha estado hospitalizado en los últimos dos años? | | ||
| Representante | |||
| Nombres y Apellidos: | | ||
| Parentesco con niño(a): | | ||
| Tel. hab. | | ||
| Tel. celular | | ||
| Tel. oficina | | ||
| Dirección | | ||
| Otro familiar | |||
| Nombres y Apellidos: | | ||
| Parentesco con niño(a): | | ||
| Tel. hab. | | ||
| Tel. celular | | ||
| Tel. oficina | | ||
| Dirección | | ||
lunes, 11 de julio de 2011
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